25(OH) vitamina D e os resultados funcionais em idosos internados em unidades de reabilitação: o estudo SAFARI

25(OH) vitamina D e os resultados funcionais em idosos internados em unidades de reabilitação: o estudo SAFARI

Sumário: A deficiência de vitamina D (25(OH)D) está associada com baixa performance física; pouco se sabe acerca do seu impacto na reabilitação geriátrica. Nós encontramos uma relação positiva não linear entre 25(OH)D e os ganhos funcionais, mais forte para níveis < 16ng/ml (abaixo do ponto de corte para “deficiência”). Suplementação precoce pode ser aconselhável para esta população.

Introdução: A deficiência em vitamina D é altamente prevalente na população idosa e encontra-se associada a fraqueza muscular e baixa performance física. O seu impacto nos resultados funcionais durante programas de reabilitação geriátrica tem sido pouco estudado.

Métodos: Conduzido um estudo cohort prospectivo multicêntrico incluindo doentes com idade igual ou superior a 65 anos, internados em 3 unidades de reabilitação geriátrica em Itália e Espanha, após eventos ortopédicos ou AVC. Os resultadosconsiderados foram: ganho funcional absoluto (AFG, índice de Barthel na alta – índice de Barthel na admissão) e a capacidade de marcha (AW) aos 3 meses após a admissão. A associação entre os quartis de 25(OH)D (Q1-Q2-Q3-Q4) e os resultados considerados foi explorada usando modelos de regressão linear ou logística.

Resultados: Foram incluídos 420 doentes (idade média = 81.2 anos [DP = 7.7], 66.4% mulheres, concentração média de 25(OH)D = 13.5 ng/ml [DP = 8.7]) (para converter em nmol/l multiplicar por 2.496). Foi encontrada uma relação não linear entre 25(OH)D e AFG, com uma associação mais forte para níveis de 25(OH)D < 16 ng/ml.
Comparativamente ao Q1 (25(OH)D ≤6 ng/ml), os participantes no Q3 (25(OH)D 11.5-18.2 ng/ml) tiveram a melhor pontuação no AFG e na AW (AFG médio [DP], Q1 = 28.9 [27.8], Q2 = 32.5 [23.5], Q3 = 43.1 [21.9], Q4 = 34.5 [29.3], R2 = 7.3%; AW, Q1-Q2 = 80%, Q3 = 91%, Q4 = 86%). Os modelos de regressão ajustados para potenciais variáveis confundidoras confirmam estes resultados (AGF Q2, â = 2.614, p = 0.49; Q3, â = 9.723, p < 0.01; Q4, â = 4.406, p = 0.22; AW Q2, OR [IC 95%] = 1.84 [0.67-5.33]; Q3, OR [IC 95%]= 4.01 [1.35-13.48]; Q4, OR [IC 95%] = 2.18 [0.81-6.21]).

Conclusões: No presente estudo, a concentração de 25(OH)D mostrou uma associação positiva com os resultados funcionais aos 3 meses. A associação é mais forte abaixo do ponto de corte habitual para “deficiência”. O doseamento da concentração de 25(OH)D pode ajudar a identificar doentes em reabilitação geriátrica que se encontram em risco de obter uma pior recuperação funcional.

 

Comentário:

Sabendo, a partir de estudos prévios, que existe uma relação entre os níveis de vitamina D e a performance física, este estudo pretende avaliar se existe uma associação entre os níveis de 25(OH)D e os resultados funcionais após programa de reabilitação numa população idosa internada em unidades de reabilitação geriátrica após AVC ou cirurgia ortopédica (fratura da anca e artroplastia da anca ou joelho). Foram analisados dados do estudo SAFARI (Sarcopenia and Function in Aging Rehabilitation), um estudo prospectivo, multicêntrico (2 centros em Itália e 1 centro em Espanha), tipo cohort, conduzido em doentes com idade igual ou superior a 65 anos admitidos para internamento em unidades de reabilitação após AVC ou cirurgia ortopédica (conforme descrito acima). Os critérios de exclusão considerados foram: condição médica instável com influência no programa de reabilitação, doenças terminais, demência severa prévia e compromisso funcional severo prévio (índice de Barthel total ≤ 40).

Os doentes foram avaliados no momento da admissão (até 72 horas), através de uma avaliação geriátrica global multidimensional: características demográficas, diagnóstico, IMC (índice de massa corporal), comorbilidades (índice de Charlson), cognição através do MMSE (Mini Mental State Examination), avaliação nutricional através do MNA-SF (Mini-Nutritional Assessment – Short Form), força muscular através da avaliação de força de preensão na mão dominante e funcionalidade através do índice de Barthel (determinado antes do evento, aos 30 dias e aos 3 meses), e foi desenvolvido um plano de tratamento individualizado que incluía um programa de reabilitação destinado a
melhorar o desempenho funcional. A concentração de 25(OH)D era determinada na admissão e os doentes eram suplementados de acordo com os protocolos existentes em cada instituição, porém esta informação só foi obtida de um dos centros de estudo. Os resultados funcionais avaliados neste estudo, aos 30 dias e 3 meses, foram:
capacidade de marcha (inferida através do índice de Barthel) e ganho funcional absoluto (GFA) que corresponde à diferença entre o valor total do índice de Barthel (IB) aos 30 dias e 3 meses e o valor total do IB na admissão.

Foram incluídos 420 participantes no estudo, com idade média de 81,2 anos e na sua maioria mulheres (66,4%). A concentração média de 25(OH)D foi de 13,5 ng/ml, sendo que 81,2% dos doentes apresentavam concentração < 20 ng/ml, o que revela uma elevada percentagem de doentes com deficiência de 25(OH)D. Este dado vem ao encontro de estudos prévios, nos quais se verifica uma elevada prevalência de deficiência de vitamina D na população idosa. Apesar disso, apenas 29 doentes (de um total de 200 do único centro de estudo que disponibilizou essa informação) receberam suplementação.
Os autores dividiram a população em quartis para a análise estatística, de acordo com os níveis de vitamina D obtidos: Q1, 3-6 ng/ml; Q2, 6,1-11,4 ng/ml; Q3, 11,5-18,2 ng/ml; Q4, 18,3-50,5 ng/ml. Não é fornecido nenhum racional clínico para esta divisão, tendo sido efetuada com base na análise exploratória dos dados. As populações estudadas nos diferentes quartis eram homogéneas quanto às variáveis analisadas exceto nas variáveis idade e força de preensão na admissão.

Após análise estatística os autores concluíram que existe uma relação não linear entre os valores de 25(OH)D e o ganho funcional absoluto aos 30 dias e aos 3 meses, com uma associação positiva para concentrações até 16 ng/ml, mas apenas confirmada aos 3 meses após ser aplicado um modelo de regressão linear com ajuste para potenciais
confundidores. Quando a curva é dividida de acordo com os quartis, não existe uma associação estatisticamente significativa entre os quartis de 25(OH)D e o GFA aos 30 dias. A mesma análise efetuada aos dados obtidos aos 3 meses revela que existe uma associação positiva entre o GFA e a concentração de 25(OH)D, estatisticamente
significativa, mas apenas nos primeiros 3 quartis (no Q4 o GFA é inferior ao verificado no Q3). Relativamente à capacidade de marcha, aos 3 meses verifica-se uma proporção maior de doentes capazes de caminhar, do primeiro até ao terceiro quartil. Por outro lado, verificou-se que o IB aumentou mais no terceiro quartil do que nos restantes.
Em resumo, este estudo não foi capaz de encontrar uma associação estatisticamente significativa com as variáveis analisadas aos 30 dias pós admissão. Na análise efetuada aos resultados obtidos aos 3 meses pós admissão verificou-se existir uma associação não linear entre os 3 primeiros quartis de 25(OH)D e as variáveis funcionais. Teria sido interessante avaliar se a suplementação com vitamina D apresentaria impacto nos ganhos funcionais, mas apenas foi possível analisar os dados de um centro de estudo e nesta análise a suplementação não alterou significativamente os resultados funcionais.
Assim, parece existir uma relação entre os ganhos funcionais e a concentração de 25(OH)D mas apenas em níveis abaixo do que geralmente é considerado como “deficiência” (< 16 ng/ml neste estudo) numa população geriátrica internada para programa de reabilitação pós AVC ou patologia ortopédica. Este estudo apresenta a análise da concentração de 25(OH)D em quartis, contrariamente à tradicional avaliação dicotómica ou como variável contínua; os autores justificam esta análise como resultado de uma relação não linear que encontraram entre os resultados funcionais e a concentração de vitamina D.

Uma limitação do estudo, embora não identificada pelos autores, prende-se com a heterogeneidade da amostra que inclui simultaneamente doentes com patologia ortopédica e AVC (embora distribuídos equitativamente pelos diferentes quartis analisados), que condicionam diferentes limitações funcionais e têm diferentes impactos na marcha. Sobretudo no caso do AVC que geralmente atinge outros sistemas capazes de interferir na funcionalidade tal como foi avaliada no presente estudo(desempenho de atividades de vida diária e marcha), tais como equilíbrio, visão, sensibilidade e perceção espacial. No futuro seria interessante que se realizassem mais estudos em população geriátrica para reforçar o impacto da concentração da vitamina D na funcionalidade, mas incluindo populações mais homogéneas, com maior período de seguimento e eventualmente considerar novos pontos de corte de 25(OH)D,tendo em conta os resultados obtidos no presente estudo. Outro aspeto a avaliar em estudos futuros é oimpacto ou não da suplementação de vitamina D durante o programa de reabilitação.

Fonte: D. Lelli, L. M. Pérez Bazan, A. Calle Egusquiza et al. 25(OH) vitamin D and functional outcomes in older adults admitted to rehabilitation units: the safari study.Osteoporosis International. https://doi.org/10.1007/s00198-019-04845-7

Autores: 

Inês Campos e Pedro Caetano
Fisiatras
Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro – Rovisco Pais

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