Suplementos de Vitamina D e Prevenção de Cancro e Doença Cardiovascular: Estudo Vital

Suplementos de Vitamina D e Prevenção de Cancro e Doença Cardiovascular: Estudo Vital

Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease

JoAnn E. Manson, et al. for the VITAL Research Group*.

The New England Journal of Medicine, November 11, 2018. .DOI: 10.1056/NEJMoa1809944

Acesso livre: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1809944

 

Tradução (Forum D) do Resumo/Abstract:

“Contexto (Background)

Não está claro se a suplementação com vitamina D reduz o risco de cancro ou de doença cardiovascular, os resultados dos ensaios randomizados são ainda limitados.

Métodos

Realizámos um ensaio randomizado, controlado por placebo, à escala nacional, com um desenho fatorial dois por dois, com vitamina D3 (colecalciferol) na dose de 2000 UI por dia e ácidos gordos marinhos n-3 (também chamados ómega-3) na dose de 1 g por dia,  para a prevenção de cancro e de doença cardiovascular, entre homens com 50 ou mais anos de idade e mulheres com idade de 55 anos ou mais nos Estados Unidos da América. Os objetivos (outcomes) primários incluíam a incidência de cancro invasivo de qualquer tipo ou de eventos cardiovasculares major (um índice composto de enfarte do miocárdio, AVC e morte de causa cardiovascular). Os objetivos secundários incluíram cancros de localização específica, morte por cancro e eventos cardiovasculares adicionais.

Este artigo relata os resultados da comparação vitamina D com placebo.

Resultados

Um total de 25.871 participantes, incluindo 5106 pessoas de raça negra, foram randomizados.

A suplementação com vitamina D não se associou a menor risco de qualquer dos objetivos primários. Durante o seguimento mediano de 5,3 anos, foi diagnosticado cancro em 1617 participantes (793 no grupo de vitamina D E 824 no grupo percebo, hazard ratio, 0,96; IC 95% 0,88 a 1,06; p = 0,47). Observou-se um evento cardiovascular major em 805 participantes (396 no grupo de vitamina D E 409 no grupo placebo, hazard ratio, 0,97; IC 95% 0,85 a 1,12; p = 0,69).

Na análise dos objetivos secundários os hazard ratios foram os seguintes: para morte por cancro (341 casos), 0,83 (IC 95%: 0,67 a 1,02);  para cancro da. mama, 1,02 (IC 95%: 0,79 a 1,31); para cancro da próstata, 0,88 (IC 95%: 0,72 a 1,07); para cancro colorectal, 1,09 (IC 95%:  0,73 to 1,62); para o índice  composto expandido de eventos cardiovasculares mais revascularização coronária, 0,96 (IC 95%: 0,86 a 1,08);  para enfarte do miocárdio, 0,96 (IC: 95%: 0,78 a 1,19); para AVC, 0,95 (IC 95%: 0,76 a 1,20) e para morte de causa cardiovascular, 1,11 (IC: 95%: 0,88 a 1,40).  Na análise de morte por qualquer causa (978 mortes), o hazard ratio foi 0,99 (IC: 95%: 0,87 a 1,12). Não foram observados casos de hipercalcémia ou de outros efeitos adversos.

Conclusões

A suplementação com vitamina D não resultou numa menor incidência de carcinoma invasivo ou de eventos cardiovasculares por comparação com placebo.”

 

COMENTÁRIO AO ARTIGO

 José António P. Da Silva, MD, PhD

Diretor Científico Fórum D

Trata-se da primeira publicação de resultados, aguardada ansiosamente há muito tempo, de um estudo de enorme importância: o  famoso estudo VITAL (The Vitamin D and Omega-3 Trial).

A metodologia revela excelente qualidade: foram incluídas 25.871 pessoas, incorporando 20% de raça negra, com um seguimento mediano de 5,3 anos (de 3,8 a 6,1), uma aderência muito elevada ao regime do tratamento (80 a 82%) e uma verificação rigorosa dos eventos em apreciação. Os grupos expostos a vitamina D e placebo eram muito similares no momento de início quanto a uma grande variedade de parâmetros relevantes. A dose utilizada de vitamina D é suficientemente alta para fazer diferença, tendo como resultado num aumento efetivo da de 12ng/ml na concentração sérica, média ao fim do 1º ano mas que tomaram vitamina D, por oposição a valores estáveis no grupo placebo, embora, infelizmente isso só tenha sido analisado em 1644 participantes.

A dimensão do estudo permitiu avaliar, com propriedade se as conclusões gerais se mantinham válidas num conjunto de subgrupos da população estudada, nomeadamente quanto a idade, género sexual, raça, índice de massa corporal, toma concomitante de vitamina D adicional (máximo 800UI/dia) ou ómega-3. As diferenças entre o grupo de vitamina D e de placebo mantiveram-se, não essencial, insignificantes em todos estes subgrupos.

Os autores concluem que “A suplementação com vitamina D não resultou numa menor incidência de carcinoma invasivo ou de eventos cardiovasculares por comparação com placebo”. A conclusão é formalmente correta no estrito limite das características da população em que foi realizado.  A expressão “não resultou” tem subjacente o cuidado que deve ter-se na sua generalização – não fosse assim e os autores teriam concluído que a suplementação com vitamina D não resulta … Este cuidado, que decerto será omitido pelos críticos da vitamina D é plenamente justificado pelo que a seguir se explica.

 

Tratar pessoas com níveis normais de vitamina D versus pessoas com deficiência de vitamina D

Reside aqui um enorme viés deste estudo, insuficientemente reconhecido pelos autores: A mediana de concentração sérica de vitamina 25(OH)D era de 30,8 ng/mL!! Quer isto dizer que a esmagadora maioria dos participantes tinha níveis séricos considerados normais, quer pelo Institute of Medicine, quer mesmo pela, mais exigente, Endocrine Society. Com efeito, só 12,7% de todos os participantes tinham níveis de Vitamina D que justificassem suplementação de acordo com qualquer daquelas recomendações. Este número de pessoas e eventos associados (121 cancros e 68 eventos cardiovasculares) é obviamente insuficiente para poder afirmar que a suplementação não tem efeito positivo nas pessoas com carência de vitamina D.

Este “defeito de base” afeta todas e cada uma das conclusões do estudo, quer no que respeita aos objetivos primários quer secundários. Uma limitação similar, embora menos marcada, afeta um outro estudo recente (VIDA Trial) que também reporta resultados negativos da suplementação de vitamina D sobre cancro (Ref. 1) e doença cardiovascular (Ref. 2): neste caso, só cerca de 25% dos 5110 participantes tinham carência de vitamina D (<20ng/mL).

Conclusões

Em face das qualidades expostas, mas também da fundamental limitação debatida acima, é meu entendimento que este estudo

  • Reforça ou confirma a convicção de que suplementar diariamente com 2000 UI de Vitamina D3 pessoas com níveis séricos normais (≥ 20ng/mL) desta vitamina não resulta em benefícios sobre a incidência de cancro ou de eventos cardiovasculares major ou ainda sobre a mortalidade geral, tal como observado ao longo de ~5,3 anos.
  • Não afirma nem exclui que possa haver benefício com a mesma intervenção em pessoas com níveis séricos baixos (≤ 20ng/ml) ou muito baixos (<10 ou 12ng/ml).
  • Confirma a enorme segurança da suplementação de Vitamina D: uma dose de 2000 a 2800UI/dia ao longo de 3,8 a 6,1 anos não induz aumento de eventos adversos incluindo hipercalcemia, litíase renal ou sintomas gastrointestinais.
  1. Scragg R, Khaw KT, Toop L, et al. Monthly high-dose vitamin D supplementation and cancer risk: a post hoc analysis of the Vitamin D Assessment randomized clinical trial. JAMA Oncol 2018 Nov 1;4(11):e182178. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.2178.
  2. Scragg R, Stewart AW, Waayer D, et al.Effect of monthly high-dose vitamin D supplementation on cardiovascular disease in the Vitamin D Assessment Study: a randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2017; 2: 608-16.

 

Mais comentários ao artigo em:

Editorial publicado no mesmo número do New England Journal of Medicine:

Acesso Livre: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1809798

 

VITAL Signs for Dietary Supplementation to Prevent Cancer and Heart Disease

John F. Keaney, Jr., M.D., and Clifford J. Rosen, M.D.

The New England Journal of Medicine, November 11, 2018.10.1056/NEJMe1814933

 

 

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