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IMPRENSA

A importância da Vitamina D (com video)


O reumatologista e um dos promotores do Fórum D, Dr. Pereira da Silva, esteve na Edição da Manhã para falar da importância da vitamina D, quando se sabe que apesar de vivermos num país onde o sol brilha grande parte do ano, muitos portugueses apresentam défice desta vitamina.

As 4 vitaminas recomendadas por um cardiologista (em inglês)


O mundo das vitaminas e suplementos é confuso. Todas apresentam os seus benefícios para a saúde, mas se tudo fosse verdade iria acabar por tomar centenas de suplementos por dia. Como saber quais é que vale a pena ter atenção? Fique a saber!

Vitamina D aumenta esperança de vida


Estudo norte-americano relaciona níveis demasiado baixos de vitamina D com o desenvolvimento de certas doenças, como as do foro cardíaco, diabetes e hipertensão.

VIDEOS

O Popular Dr. Oz aponta as Vantagens da Vitamina D


O Dr. Oz também conhecido da televisão Portuguesa refere os niveis preocupantes de carência de Vitamina D nos Estados Unidos da América e as vantagens que esta pode trazer.

A Verdadeira História da Vitamina D


Uma reportagem da CBN News sobre os efeitos da Vitamina D e os efeitos benéficos que demonstra ter contras as infecções virais entre outros.

A Vitamina D na Prevenção do Cancro


O Dr. Meschino um dos pioneiros na criação de vídeos educativos sobre medicina na Internet fala sobre a Vitamina D e a sua importância na prevenção do cancro.

Uma extensa compilação de artigos sobre Vitamina D, com link para pubmed ou fontes semelhantes.

Aceda à base científica
Vitamina D do recém-nascido ao adulto

Publicado 02 de Dezembro de 2016

A vitamina D tem reunido um crescente interesse e a pediatria partilha desse interesse, pelo facto de serem bem conhecidos os efeitos fundamentais desta vitamina para o crescimento e saúde óssea.

A massa óssea adquirida nesta fase é um fator determinante da saúde óssea do adulto. O conteúdo mineral ósseo aumenta 40 vezes do nascimento ao adulto e o pico de massa óssea atinge-se no final da 2ºdecada de vida (90% aos 18 anos) com 40-60% da massa óssea do adulto ganha durante a adolescência. Nas crianças pequenas, a taxa de remodelação óssea pode chegar aos 50% por ano e os fatores responsáveis pela variação massa óssea incluem: não modificáveis - genéticos (cerca 70%), género, etnia; modificáveis: ingestão cálcio, vitamina D, proteínas, sódio, exercício e estilo de vida, manutenção peso adequado e as hormonas.

Sabe-se também cada vez mais que as crianças e jovens estão cada vez mais em risco de défice de vitamina D por fatores como: pouca exposição solar, uso protetor solar e roupas protetoras, mudanças estilos vida - mais tempo de écrans em casa e pouco tempo de recreios na escola. Isto por sua vez, leva ao aumento das necessidades na alimentação e suplementação. Os autores falam mesmo nos “novos casos de raquitismo” associados á pouca exposição solar e não tanto á carência nutricional como no passado.

Recentemente foram publicadas recomendações de consensos elaboradas em conjunto por onze organizações científicas internacionais, de peritos das áreas da endocrinologia pediátrica, pediatria, nutrição, epidemiologia, saúde pública e economia da saúde (Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. Horm Res Paediatr. 2016 Jan 8), que reúnem e revêm as recomendações prévias na área da pediatria baseadas na evidência, no diz respeito a definição, diagnóstico, tratamento e prevenção do raquitismo nutricional.

Os autores começam por falar relativamente as doses diárias de cálcio recomendadas. O cálcio encontra-se em 99% no esqueleto, sendo fundamental a vitamina D para a sua absorção intestinal. A principal fonte de cálcio nas crianças é o leite (240 ml de leite, 2 copos de iogurte ou 42g de queijo têm 300 mg de cálcio), sendo que o leite magro contém a mesma quantidade que o leite gordo. Outras fontes incluem os vegetais, avelas ou cereais fortificados. Os autores falam na classificação da dose diária de cálcio ingerida: Suficiente >500 mg/dia; Insuficiente 300-500 mg/dia e Deficiente < 300 mg/dia.

A vitamina D tem um papel fundamental para a absorção do cálcio, sendo no entanto os alimentos ricos em vitamina D pouco ingeridos pelas crianças e o leite materno é muito pobre em vitamina D (20UI/L). No nosso país poucos são os alimentos fortificados em vitamina D. A dose diária recomendada de vitamina D é de 400 UI/dia até ao ano de idade e 600 UI/dia do ano até aos 18 anos. A dose máxima recomendada é de 4000 UI/dia.

A luz solar é muito importante para a produção de vitamina D, com a exposição da pele aos raios UVB representando a principal fonte da mesma.  A vitamina D assim produzida pode permanecer no sangue 2 vezes mais tempo que a ingerida. É também sabido que a exposição solar 5 a 15 minutos nos braços e pernas das 10 da manhã às 3 da tarde, 2 a 3 vezes por semana na Primavera, Verão e Outono irão prevenir défice de vitamina D (produz 3000UI). Existem fatores que diminuem a produção de vitamina D na pele: idade, pigmentação, protetor solar, roupa e os vidros.

A latitude, estação ano, altura do dia influenciam significativamente a produção de vitamina D na pele. Acima ou abaixo de latitudes de 33° a síntese de vitamina D é praticamente inexistente no Inverno. Está recomendado pelas academias de dermatologia, que as crianças com menos de 6 meses não devem ser expostas luz solar direta e as crianças maiores devem ser sempre protegidas com roupa ou protetor solar (fator > 8 impede produção vitamina D) pelo risco de cancro cutâneo. Não está estabelecido o nível de UVB a que podem ser submetidas, suficiente para produção, sem este risco.

Relativamente á suplementação com vitamina D, as recomendações são para fazer suplementação universal nas crianças no primeiro ano de vida com 400 UI por dia (10μg), independente do tipo de alimentação a começar nos primeiros dias de vida. Não deve ser iniciada a diversificação alimentar depois dos 6 meses e meio e deve ser feita com alimentos ricos cálcio. Não foram registados casos de raquitismo com esta dose e o nível de 25OHD ficou acima de 50 nmol/l na maioria das crianças. Em Portugal, uma vez que não está disponível formulação em solução com 400 UI, na prática é dada 1 gota diária de 667 UI ou 7 gotas 1 vez por semana.

Nas crianças com mais de um ano e na adolescência é recomendado que ingiram 600UI/dia de vitamina D da dieta e/ou de suplementos. Na ausência de fortificação dos alimentos são candidatos á suplementação:  crianças com história de deficiência sintomática submetidas a tratamento e crianças com alto risco défice de vitamina D por fatores ou doenças que diminuem síntese ou ingestão de vitamina D.

Este último grupo inclui: défice de vitamina D neonatal de causa materna; falta suplementação no 1ºano vida; aleitamento materno prolongado com diversificação depois dos 6 meses; latitude alta durante o Inverno e Primavera; pigmentação escura da pele e/ou pouca exposição solar (permanência preferencial interior, incapacidade, poluição, nebulosidade); dieta pobre em vitamina D e dieta pobre em cálcio (pobreza, malnutrição, dietas especiais). Se pensarmos na realidade das crianças em Portugal atualmente, facilmente verificamos que a maioria se enquadra nos últimos fatores de risco, principalmente nos meses de Inverno sendo portanto recomendada a suplementação.

Crianças com doenças crónicas ou sob anticonvulsivantes, glucocorticoides, antifúngicos e antiretrovirais podem necessitar de doses 2 a 4 vezes maiores para níveis de 25OHD adequados.

Não está recomendado prescrever vitamina D para objetivos não calcémicos.

A avaliação do estado de vitamina D deve ser feita com o doseamento de 25OH vitamina D. A classificação inclui Deficiência <30 nmol/L; Insuficiência 30-50 nmol/L e Suficiência >50 nmol/L (1 ng/ml = 2,5 nmol/L). Nas crianças saudáveis, o doseamento por rotina não está indicado e não está estabelecido um valor de 25OHD como objetivo para a suplementação.

A Endocrine Society recomenda rastrear todas as crianças com risco défice: obesos, raça negra, síndromes mal absorção e sob medicação. A academia americana de pediatria questiona estas recomendações, já que o número de crianças testadas e tratadas é muito grande, sem evidência suficiente do custo-benefício na redução risco fratura nestas crianças. Recomenda então o rastreio nas crianças com patologias associadas a redução massa óssea e /ou fraturas repetidas com baixo impacto e não recomenda obesos e raça negra.

A deficiência de vitamina D ocorre nas crianças e jovens dos 0 aos 18 anos, sob aleitamento materno sem suplemento vitamina D, com pigmentação escura pele, com défice de vitamina D materno, mais nos países nórdicos, mais nos adolescentes, obesos, no Inverno ou sob medicações: anticonvulsivantes, glucocorticoides, antifúngicos e antirretrovirais. Existe um espetro de apresentação que pode ir desde a insuficiência apenas de cálcio ou vitamina D, deficiência de um dos fatores ou insuficiência de ambos, com as alterações bioquímicas típicas, até á deficiência de ambos que leva ao raquitismo. Este espectro constitui uma janela de oportunidade para a intervenção e tratamentos atempados.

As manifestações clinicas incluem sinais e sintomas ósseos: fraturas trauma mínimo, dores ósseas (irritabilidade), alargamento pulsos e tornozelos, atraso encerramento fontanelas (acima dos 2 anos), atraso erupção dentária (sem incisivos aos 10 meses e sem molares aos 18 meses), deformidades pernas (genu varum/valgum), rosário raquítico (alargamento articulações costo condrais), bossa frontal, craniotabes e alterações esmalte. Nos adolescentes a manifestação principal é a fraqueza muscular proximal, miopatia esquelética, não conseguem levantar-se do chão sem usar as mãos. Os sintomas não ósseos incluem a má progressão ponderal e o défice de crescimento em estatura, atraso desenvolvimento motor com fraqueza muscular (dificuldade em manter de pé e caminhar), convulsões por hipocalcémia e tetania, hipertensão intracraniana e cardiomiopatia dilatada (potencialmente fatal).

O tratamento da deficiência de vitamina D sintomático ou raquitismo inclui altas doses diárias de vitamina D idealmente por via oral, durante 90 dias seguidas de doses de manutenção semelhantes ás da suplementação. Deve ser retestado o nível de 25OHD no final do tratamento.

A intoxicação por vitamina D é caracterizada por hipercalcémia, 25OHD>250 nmol/L com hipercalciúria e PTH suprimida. Os relatos de intoxicação sintomática foram para valores de 25OHD > 500 nmol/L. Os níveis utilizados quer na suplementação, quer no tratamento são seguros.

O diagnóstico de raquitismo é feito pela radiologia típica com irregularidade epífises, em forma de taça e esclerose metáfises. A radiografia do punho e joelho permite obter score de gravidade raquitismo. Os objetivos do tratamento incluem a cura radiológica e a normalização da fosfatase alcalina.

Das outras indicações para a vitamina D estudadas na criança descritas na literatura fazem parte a prevenção de caries dentárias, diminuição do número episódios pieira aos 3 anos, diminuição dos episódios de infeção a influenza, diminuição incidência diabetes tipo 1, melhorar a composição corporal e melhorar o prognóstico das doenças oncológicas.

Em conclusão:

  • A deficiência de cálcio e vitamina D, o raquitismo e osteomalácia são problemas de saúde pública preveníveis e reversíveis na criança e jovem.
  • Deve ser feita suplementação universal obrigatória no 1ºano de vida
  • Devem ser identificadas as crianças > 1 ano e jovens em risco com necessidade de suplementação
  • Questionar ingesta cálcio e vitamina D
  • Promover ingestão cálcio e vitamina D
  • Promover exercício físico ar livre
  • Prescrever “sol” com as precauções adequadas (auxilio dermatologistas)
  • São necessários estudos nacionais estado vitamina D
  • Recomendações nacionais de suplementação baseadas nestes estudos
  • Não dosear vitamina D por rastreio nas crianças assintomáticas sem risco
  • Identificar precocemente casos deficiência para tratamento adequado

No futuro será importante discutir tópicos como, a fortificação dos alimentos, necessidade de ajuda da dermatologia para definir níveis seguros de exposição raios UVB e a necessidade de mais estudos de qualidade para demonstrar efeitos não ósseos da vitamina D.

Autora:

Dra. Rita Cardoso 

Unidade de Endocrinologia Pediátrica, Hospital Pediátrico, CHUC e Consultora Científica do Fórum D para Pediatria